Январь 2015

Лечение рака пищевода (часть І)

Лечение больных, страдающих раком пищевода, в настоящее время осуществляется с помощью как оперативно-хирургических, так и нехирургических методов. Те и другие могут расцениваться как радикальные и как паллиативные.
Оперативно-хирургические методы лечения, претендующие на радикальность, оказываются различными в зависимости от локализации опухоли, а также от того, стремится ли хирург тотчас после резекции восстановить непрерывность пищеварительного тракта или откладывает эту задачу на последующее время.

лечение-рака-пищевода
При раке шейного отдела пищевода операция заключается в резекции пораженной части с выведением на кожу шеи двух стомораль- ного и аборального концов резецированного пищевода. В последующем обе стомы соединяются друг с другом кожной пластикой по принципу аллопластически (В. П. Мельникова). При высоком положении опухоли в резекцию может быть вовлечена и гипофарингеальная зона пищевода; тогда дело заканчивается потерей голоса, но с сохранением глотания. Целесообразно в этих случаях применить наложение временной трахеостомы во избежание острых расстройств дыхания после операции и последующего возникновения аспирационной гнилостной пневмонии.
При шейно-грудной локализации опухоли пищевода возможно осуществить резекцию его шейно-манубриальным доступом по Fiolle—Delmas — Корхову, закончив операцию опусканием в средостение зашитого наглухо аборалыюго конца пищевода и выведением на кожу шеи его орального конца в виде стомы. Стома эта в последующем Моя{ет быть использована для любого пластического восстановления пищевода. Другим, более радикальным приемом является завершение этой операции на I этапе ее производства извлечением всего аборального длинного отдела пищевода из грудной клетки (заднего средостения) через живот по Сапожкову с од-новременным перемещением по его медиастинальному ложу желудка вверх на шею и созданием на шее эзофагогастрального анастомоза по Resano. Травматичность этой операции и риск нарушения питания перемещенного на шею желудка препятствует ее широкому признанию.
При внутригрудной локализации рака пищевода можно различать 2 типа оперативных вмешательств, претендующих на радикальность: 1) операция Thorek в виде тотальной эзофагэктомии с последующей предгрудинной реконструкцией пищевода из кишки во II этап оперирования; она более легко осуществляется доступом через грудную клетку справа; 2) операция эзофагэктомии с одномоментным созданием внутригрудного эзофаго-гастро- или эзофаго-еюно- или эзофаго-коло-гастроанастомоза.
При расположении опухоли в верхнем и среднегрудном отделе пищевода более выгодным является внутригрудной доступ справа с разрезом по принципу Lewis, при локализации в нижнем отделе пищевода удобнее доступ слева по Garlock или Шраеру с наложением эзофаго-фундоанастомоза. При расположении рака в самом нижнем отделе пищевода, его абдоминальной части и кардии с доступом по Garlock или Шраеру успешно конкурирует доступ по принципу Савиных в виде трансабдоминальной диафрагмо-крурото- мии или по принципу В. И-. Колесова, близкому к поперечно-косому абдомино-торакальному доступу Топчибашева. Операция в этих случаях носит характер резекции пищевода — желудка и завершается в один момент наложением или поддиафрагмального (Савиных) или наддиафрагмального эзофаго-гастроанастомоза.
Несмотря на несомненный успех развития внутригрудных операций на пищеводе, в настоящее время создание внутригрудного анастомоза надежно лишь при нижней локализации рака пищевода. В силу этого при расположении его в средне- и верхнегрудном отделе пищевода хирурги вновь стали склоняться в пользу операции по принципу Thorek. Нельзя забывать, что почти всегда это весьма пожилые сердечно-легочно- и атеросклеротически отягощенные пациенты, которые плохо переносят одномоментное создание внутригрудного анастомоза. В силу этого операция Thorek для них легче, а онкологический радикализм при ней обеспечивается наиболее полно.