Декабрь 2014

Анатомия и Физиология (часть IІ)

Иннервация пищевода смешанная и осуществляется ветвями симпатической и парасимпатической нервной системы. Поперечно-полосатая мускулатура верхней части пищевода иннервируется волокнами п. recurrens; гладкие мышцы иннервируются волокнами симпатического и парасимпатического стволов. Ветви левого и правого блуждающих нервов образуют переднее и заднее пищеводное сплетение, которые анастомозируют с симпатическими нервными элементами, относящимися к gangl. stellatum и грудному пограничному стволу, и направляются к элементам интрамуралыюго нервного аппарата пищевода (pi. Meissneri, pi. Auerbachii). Последний состоит из нервных волокон и ганглиозных клеток и обеспечивает самостоятельное поддерживание тонуса и перистальтики пищевода, независимо от поступления к нему импульсов по симпатическим и парасимпатическим путям.
Акт глотания имеет две фазы: произвольную и непроизвольную. IIри произвольной фазе язык приподнимается и соприкасается с нёбом. В этот момент пища проталкивается в направлении глотки и благодаря сокращениям m. mylohyoideus перемещается за дужки надгортанника. Непроизвольная ф а з а про¬исходит рефлекторно. Пища, попавшая за дужки надгортанника, вызывает раздражение нервных окончаний и передачу импульсов по п. glosso-pharyngells в центр глотания и рефлекторный центр в продолговатом мозге. В результате сложных координированных движений поднимается кверху мягкое нёбо, закрывая носовые ходы и сближая дужки мягкого нёба, кпереди выбухает задняя стенка гортани, полость перекрывается. Одновременно поднимается кверху к основанию языка гортань. Надгортанник опускается, перекрывая вход в гортань и образуя желоб с наклоном к входу в пищевод. В этот момент верхний сфинктер пищевода расслабляется и вход в пищевод, так называемый «рот КлШап», раскрывается. Сокращением мускулатуры глотки пищевой комок проталкивается в пищевод, и вслед за этим тотчас происходит закрытие глоточно- пищеводного сфинктера. По пищеводу пища продвигается благо¬даря сокращениям мускулатуры пищевода и в силу тяжести. Мускулатура пищевода является одной из наиболее мощных на протяжении всего пищеварительного тракта.
В перистальтике пищевода следует различать первичную, вторичную и третичную перистальтические волны (ППВ, ВПВ, ТПВ) (Тетр1е1оп). Возникая под влиянием произвольного глотания, ГПВ начинается с сокращения мышц глотки и продолжается до конечного сегмента пищевода (волне сокращения обычно предшествует волна расслабления всего пищевода). В вертикальном положении человека и при жидком характере пищевого глотка продвижение проглоченного по пищеводу происходит лишь под влиянием тяжести. В лежачем положении человека и при плотном пищевом глотке продвижение проглоченного в желудок осуществляется именно силой ППВ.
Templeton описал ВПВ при нормальных движениях пищевода. Она отличается от ППВ тем, что возникает не от глотки, а на уровне перекреста с аортой и происхождение ее обусловлено непосредственным раздражением стенки пищевода. Наблюдаемая в норме при рентгеновском исследовании лишь изредка, ВПВ встречается очень часто при низких закупорках пищевода. ВгошЬаг1, считающий, что ВПВ зарождается в виде резкого сокращения в средней трети пище¬вода и распространяется отсюда в обоих направлениях, расценивает ее как патологическое явление.
Наконец ТПВ наблюдается у пожилых лиц. Некоторые путают ТПВ с перемежающимися спазмами пищевода, однако последние обычно ниже перекреста аорты, в то время как ТПВ бывает лишь выше него (ВготЬай). В большинстве случаев ТПВ ничем себя клинически не проявляет, разве только иногда вызывает мелкие неприятные ощущения сзади вверху между лопатками.
Вне акта глотания переход глотки в пищевод закрыт. Killian назвал эту зону устьем пище¬вода. Кардия в норме закрыта и открывается лишь после рефлекторного возникновения волны сокращения мышц. При слабых раздражениях, например малых глотках, кардия сначала остается закрытой, пока в нижнем отделе пищевода не накопится более значительное количество жидкости; тогда накопившиеся массы продвигаются в желудок. Кардия остается закрытой и при чрезмерных раз-дражениях. В силу этого при ожогах щелочами и кислотами наиболее тяжелые разрушения возникают именно в нижнем отделе пищевода.
Механизм закрытия и открытия места перехода пищевода в желудок (cardia) особенно сложен. Он обеспечивается круговой мускулатурой в зоне кардии, побуждаемой интрамуральными нервными сплетениями и сложной рефлекторной деятельностью. В закрытии кардии играют также определенную роль ножки диафрагмы, особенно ее правая ножка, функция которой зависит от п. phrenicus.
Усиление замыкающей функции кардии происходит также благодаря косо проходящим в толще стенки проксимального отдела желудка мышечным волокнам, которые обусловливают сильный угловой перегиб места впадения пищевода в желудок по отношению к его своду (угол Hiss). Образующийся при этом острый угол создает как бы клапанный механизм, препятствующий ретроградному забросу желудочного содержимого через кардию.
Не без основания закрепилось понятие о «физиологической кардии», объединяющей функции нижнего отдела пищевода и верхнего отдела желудка. Вместе с тем, учитывая ряд анатомических особенностей, в целом, по-видимому, правильно считать замыкающим аппаратом входа в желудок (анатомической кардией и выполняющим роль мышечного сфинктера) весь нижний отдел пищевода, начиная с диафрагмального кольца. Только сочетанная деятельность всего нижнего отдела пищевода в целом и сфинктера диафрагмы может иметь значение в функции кардиального затвора.
Ряд таких фактов, как экспериментальный кардиоспазм, вызываемый или высокой перерезкой nil. vagus, или раздражением симпатических стволов на шее, дают основание считать, что нижний конец пищевода обладает, функциональной способностью, принадлежащей самому пищеводу, обеспечивать самозакрытие. Тисе с соавт. (1956) показали, что в состоянии покоя в пищеводе на его последних 2—3 см существует зона высокого давления. Этой зоне и принадлежит якобы роль физиологического сфинктера. Однако рентгено-кинематогра- фические исследования Nautas показали, что двигательная активность этих последних сантиметров пищевода ничем не отличается от остальных его отделов. Иными словами, физиологического сфинктера нет, и закрытие кардии осуществляется диафрагмой и косыми мышечными пучками стенки желудка. Последняя точка зрения созвучна с мнением А. Н. Максименкова.