Ноябрь 2014

Анатомия и Физиология (часть І)

Пищевод (oesophagus) представляет собой мышечную трубку, выстланную внутри слизистой оболочкой и расположенную между глоткой и желудком. Начинается пищевод на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю VI шейного позвонка. На уровне II грудного позвонка пищевод входит в зад­нее средостение, из которого выходит через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне IX—X грудных позвонков. На уровне IX грудного позвонка пищевод впадает в кардиальный отдел желудка. Длина пищевода колеблется в пределах 24—30 см у мужчин и 21 — 23,5 см у женщин. Вход в пищевод отстоит от резцов примерно на 14—16 см. Расстояние от переднего края зубов до нижней границы пищевода у кардии равно 35—41 см. В пищеводе различают три от­дела: шейный, грудной и брюшной. Длина их соответственно составляет 5—7 см, 16—18 см и 0,5—5 см. В шейном отделе пищевод располагается левее средней линии, несколько выступая из-под трахеи. Такое расположение пищевода создает наиболее удобный доступ слева при хирургических вмешательствах на шейном отделе пищевода. В этом отделе пищевод прилежит своей средней поверх­ностью к перепончатой части трахеи, с боков — к сонным артериям и частично к щитовидной железе, сзади — к позвоночнику. Строение пищевода можно сравнить с созданием  накрутки  прослушиваний SoundCloud , то есть такое же сложное и уникальное по своему роду.

В грудном отделе, в надбронхиальном отделе, пищевод прилежит сзади к позвоночнику, спереди к трахее и левому бронху. Тесное соприкосновение пищевода с бронхом создает предпосылки к воз­никновению при ряде патологических состояний эзофаго-бронхиального свища. Ниже бифуркации трахеи, на уровне V—X грудных позвонков, пищевод отходит от позвоночника. Спереди он соприка­сается с трахео-бронхиальными лимфатическими узлами, которые при большом увеличении могут вызвать деформацию и смещение пищевода. Слева и сзади пищевод прилегает к аорте, располагаясь вначале справа, а затем слева от нее. Близкое прилегание пищевода к аорте при раке или при пролежне от инородного тела может при­вести к пенетрации в аорту и явиться причиной профузного смер­тельного кровотечения в просвет пищевода. В нижнегрудном от­деле пищевод соприкасается с перикардом, который может вовлекаться в процесс при поражении пищевода раком. На уровне IV позвонка пищевод спереди перекрещивается с v. azygos. С уровня V позвонка справа и сзади и VIII позвонка слева по передненаруж- пой поверхности пищевода до диафрагмы проходят блуждающие нервы. Выше дуги аорты по боковой поверхности пищевода проходит левый блуждающий нерв, который при раке нередко вовлекается в процесс и вызывает паралич истинной голосовой связки и осиплость голоса.
Брюшной или поддиафрагмальный отдел пищевода расположен спереди и слева от аорты и. впадает в желудок под острым углом, образуя между пищеводом и сводом желудка incLsura cardiaca (угол Hiss). Утвердилось мнение, что в области кардии нет типичного мышечного жома (Terracol, Sweet, 1958, и др.). В последние годы учение о гастро-пищеводном соединении как об анатомо-физиологическом аппарате подвергалось коренному пересмотру. Это подробно изложено в работах Miiller-Botha (1962) и Ф. Ф. Сакса (1964). По данным последнего, функциональная активность кардии обеспечивается отчетливо выраженным анатомическим строением этого отдела, имеющего жом из циркулярных мышечных волокон и автономную нервную систему. На всем протяжении пищевод окружен рыхлой клетчаткой, которая вверху переходит в клетчатку шеи, а внизу через hiatus oesophagus сообщается с клетчаткой малого сальника. Этим объясняется распространение глубоких флегмон шеи в заднее средостение и даже в брюшную полость.

Анатомия

В пищеводе различают четыре анатомических сужения (Г. Г. Ду- бинкин, 1937; Jackson, 1934; Feldmann, 1948, и др.): в начальной части пищевода, на уровне дуги аорты (соответственно IV грудному позвонку), несколько ниже третье сужение, обусловленное давлением левого главного бронха, и четвертое — диафрагмальное. В местах сужений диаметр пищевода равен 14 мм, в других отделах он достигает 19—20 мм. Проглоченные инородные тела чаще всего застревают в местах сужений; здесь же более интенсивно действуют кислоты и щелочи.
В стенке пищевода различают: слизистую оболочку, иодслизистый слой, мышечную оболочку. Слизистая оболочка (tunica mucosa) бледно-розового цвета, выстлана многослойным плоским эпителием, резко отграничивается у кардии от интенсивно-розового цилиндрического эпителия желудка.
Подслизистый слой (tunica submucosa) представляет собой рыхлую соединительную ткань, в которой находятся лимфатические фолликулы, кровеносные сосуды, нервные волокна и собственно слизистые железы, выделяющие слизь в просвет пищевода.
Tunica muscularis состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного и наружного — продольного.
Кровоснабжение пищевода происходит из разных источников: нюйимн чисть питается от нижней щитовидной артерии и веточками о| подключичной артерии; грудная часть кровоснабжается веточками a. ooHophagoa, a. traclioalis, a. intorcostalis; брюшная часть пищевода питается ветвями a. gastricae sin. и a. phrenicae. Отток венозной крови от шейного и верхнегрудного отделов пищевода идет от vv. thyreoidea inf., v. azygos, v. hemiazygos, v. cava super. От большей части грудного и абдоминального отделов пищевода кровь оттекает по v. coron. ventr., vv. gastricae sin., vv. gastricae breves, v. lienalis и далее в v. portae. В подслизистом слое пищевода имеется о(Й1ирная сеть анастомозов между системой сосудов v. portae и v. cava. Наличие таких анастомозов объясняет варикозное расширение и резкое набухание вен подслизистого слоя пищевода при портальной гипертензии, что нередко приводит к кровотечениям и тромбозам.
Лимфа из шейного отдела пищевода оттекает в паратрахеальные узлы и в глубокие лимфатические узлы, идущие вдоль v. jugularis interna. Из верхней трети грудного отдела пищевода отток лимфы идет в паратрахеальные узлы и в лимфатические узлы бифуркации трахеи. Из среднегрудного отдела пищевода лимфоотток осуществляется главным образом в бифуркационную группу желез и в лимфатические узлы клетчатки средостения.
От дистальной трети пищевода лимфа через параэзофагальные и паракардиальные лимфатические узлы поступает в лимфатические узлы зоны a. gastr. sin. truncus coeliacus и позади брюшины, затем вдоль печеночной артерии в группу лимфатических узлов ворот печени. Путь лимфооттока важен для знания распространения рака пищевода по лимфатическим путям. Оно происходит, нередко минуя отдельные этапы лимфатической системы. При этом группа лимфоузлов зоны a. coeliaca часто поражается при относительно высоком расположении рака пищевода. Наоборот, даже при низком расположении рака пищевода раковые клетки могут распространяться по d. thoracicus в глубокие лимфатические узлы над левой ключицей в виде так называемой железы Virchov.