Октябрь 2014

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода — довольно редко встречающееся заболевание. Причинами ее могут служить как различного рода внешние насилия и инструментальные лечебно-диагностические манипуляции, так и заболевания самого пищевода и окружающих его органов.
По механизму развития следует различать две группы перфораций пищевода: 1) остро наступающие и 2) развивающиеся медленно. К первым следует отнести перфорации, являющиеся следствием травмы пищевода и таких его заболеваний, как самопроизвольный разрыв и пептические язвы; ко вторым — перфорации вследствие развития воспалительно-некротических изменений в стенке пищевода (пролежень, эзофагит).
Чаще всего перфорируется шейный отдел, а при перфорации грудного отдела пищевода перфоративнЫе отверстия чаще располагаются в его средней и нижней третях. Встречаются двойные перфорации пищевода, как на одном, так и на разных уровнях.
Перфоративные отверстия при остро наступающих инструментальных перфорациях имеют щелевидную форму и располагаются по длиннику пищевода. Размер их зависит от ранящего орудия. Воспа-лительно-некротический процесс в крае перфоративного отверстия развивается поздно. В то же время медленно развивающиеся перфорации ведут к образованию овальных перфоративных отверстий со значительными воспалительно-некротическими изменениями в его краях в ранние сроки и широким распространением процесса по пищеводу.
Перфорация пищевода уже в первые часы осложняется воспалением околопищеводной клетчатки, ведущим в зависимости от локализации перфоративного отверстия в шейном или грудном отделах пищевода к развитию глубокой флегмоны шеи или средостения. При перфорации брюшного отдела пищевода развивается перитонит.
Глубокие флегмоны шеи имеют тенденцию к распространению по околопищеводной клетчатке вниз в средостение и к развитию медиастинита.
Почти у половины больных перфорация пищевода осложняется воспалительными процессами в плевре и легких.
Реже перфорация пищевода осложняется сепсисом, перикардитом, кровотечением из крупных сосудов средостения и шеи и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина перфораций пищевода зависит от многих факторов: механизма перфорации, размеров и локализации перфоративного отверстия, возраста больного, сопутствующего повреждения плевры и, конечно, от реактивности организма больного.
Клиника перфораций характеризуется волнообразным фазным течением (Т. И. Шраер, 1964). Резкое ухудшение состояния после перфорации — это I фаза течения заболевания, фаза шока. Затем состояние больного улучшается, наступает II фаза течения заболевания, фаза ложного затишья, и, наконец, развивается септическое состояние больного — это III фаза, фаза воспалительных осложнений.
Основным симптомом перфорации пищевода является резкая сильная боль, локализующаяся при перфорации шейного отдела пищевода на шее, а при перфорации грудного отдела пищевода — в спине, загрудинном пространстве и в эпигастрии. Резкая сильная боль в эпигастрии может доминировать при перфорации дистального отдела пищевода. Больные занимают вынужденное положение, чаще сидят. Может наблюдаться головокружение, слабость, бледность, цианоз, иногда кратковременное затемнение сознания, тахикардия, учащенное и затрудненное дыхание. Обращает на себя внимание ранний подъем температуры до 38—39°. Более тяжелы эти клинические проявления у детей и у больных с повреждением плевры. У истощенных и пожилых больных, а также при медленно развивающейся перфорации эти клинические явления выражены слабо.
У ряда больных наблюдается дисфагия и раннее развитие подкожной эмфиземы на шее. Последний симптом является несомненным признаком перфорации пищевода.
Спустя 3—4 часа боль стихает. Больные чувствуют себя лучше, но остаются высокая температура и дыхательные расстройства. Вос-палительный процесс прогрессирует, и уже к концу первых суток от начала заболевания больной отяжелевает, развивается септическое состояние, ведущее к летальному исходу, особенно быстро наступающему у детей.
Диагноз перфорации основывается на данных клинического исследования и подтверждается и уточняется рентгеновским исследованием. Первостепенными являются такие рентгеновские симптомы, как наличие эмфиземы в области шеи и средостения и выхож- дение йодолипола за пределы пищевода.
При дифференциальном диагнозе следует учитывать следующие заболевания: непроникающие повреждения пищевода, перфоратив- ную язву желудка, инфаркт миокарда, пневмонию и др.
Лечение перфораций пищевода должно быть хирургическим. Сюда относятся оперативное выключение пищевода путем наложения гастростомии или еюностомии, дренаж средостения и зашивание раны или резекция перфорированного пищевода. Консервативное лечение показано лишь при маленьких перфоративных отверстиях и благоприятном клиническом течении, а также при наличии жизненных противопоказаний к операции.