Сентябрь 2014

Физикальное исследование

Русские клинические школы при заболеваниях желудка придают большое значение физикальным методам исследования больного, несмотря на появление в последнее время множества тонких лабораторных методик. Объективное исследование начинается с осмотра больного. При частых желудочных кровотечениях кожа бледна. При стенозе привратника могут наблюдаться признаки обезвоживания тканей (с симптомами Хвостека и Труссо). Осмотру языка при заболеваниях желудка и других органов пищеварения раньше придавали большое значение. В конце XIX столетия был даже высказан афоризм: «Язык — есть зеркало желудка». Обложенный язык считался признаком хронического гастрита и рака желудка, тогда как красный цвет поверхности языка связывался с наличием язвенной болезни. Однако позднее, в связи со значительным улучшением диагностики заболеваний желудка, трактовка данных осмотра языка изменилась. На основании тщательных прижизненных морфологических исследований на микроскопическом уровне Henning (1956) приходит к заключению, что обложенный язык (наиболее распространенный симптом) есть следствие влияния чисто механического фактора. Обло- я^енный язык, по мнению автора, всегда возникает тогда, когда по любой причине сокращен акт жевания или он нарушен. Достаточное жевание твердой пищи ведет к слущиванию вторичных поверхностных сосочков, состоящих из ороговевших и омертвевших клеток плоского эпителия. Эти вторичные поверхностные сосочки и создают впечатление «обложенного» языка. Всегда возникает обложенный язык при еюнальном питании, когда в течение 2—3 недель пища вводится через зонд в тонкую кишку, при стоматитах, когда становится болезненным акт жевания, при соблюдении диеты из преимущественно жидкой пищи, когда жевать нечего. Этим же объясняется и то, что при обложенном языке часто кончик и край его остаются свободными — места, наиболее подверженные механическому воздействию. Механический фактор, видимо, действительно имеет немаловажное значение в происхождении «обложенного» языка, но вряд ли можно ограничиться только этим объяснением. В клинике наблюдаются случаи, когда, несмотря на полноценное жевание и даже на • медиальную механическую очистку, язык остается обложенным. Нужно думать, что «обложенность» языка, помимо механического момента, связана еще и с интенсивностью ороговения и омертвения поверхностного эпителия, что в известной степени характеризует регенераторные процессы в организме. Имеются указания, что гипертрофическая слизистая оболочка языка соответствует гипертрофическому гастриту установленному гастроскопически. При тщательной проверке этого положения с использованием метода аспирационной биопсии слизистой оболочки желудка оно не было подтверждено. Атрофический язык со сглаживанием сосочков встречается не только при пернициозной анемии, но и при раке желудка, а также при ат- рофическом гастрите с выраженным снижением секреторной функции желудка и при недостаточности комплекса витаминов В.
При осмотре области живота у некоторых больных может быть видна перистальтика желудка. Это бывает при усилении перистальтических движений в сочетании с исхуданием больных (стеноз привратника).
Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико. С помощью перкуссии при достаточном навыке можно установить нижнюю границу желудка, основываясь на разном характере желудочного и кишечного тимпанита. Используя перкуссию, определяют размеры полулунного пространства Траубе слева под диафрагмой, которое может быть сужено при прорастании желудка раковой опухолью или при большом застое пищи (стеноз привратника). Пространство Траубе может быть расширено при выраженной аэрофагии за счет увеличения воздушного пузыря желудка. Аускультация в комбинации с трением (фрикция) — аускультофрикция — используется для определения нижней границы желудка. При этом методе последняя определяется проведением пальцем (трение) по поверхности передней брюшной стенки по направлению от мечевидного отростка книзу и одновременным выслушиванием стетоскопом, установленным на мечевидном отростке, звука, воспроизводимого трением. Отмечаются места, на уровне которых звук становится значительно тише. Они и соответствуют нижней границе желудка.
Из всех методов физикального исследования желудка пальпация является в диагностическом отношении наиболее ценной. При помощи метода глубокой скользящей пальпации по В. П. Образцову можно прощупать привратник и большую кривизну желудка. При пальпации области желудка важно обращать внимание на болезненность при давлении. Разлитая диффузная болезненность при пальпации эпигастральной области и несколько влево от средней линии характерна для обострения хронического гастрита. Локальная болезненность на ограниченном участке подложечной области иногда несколько вправо от средней линии (по продолжению пара- стернальной) указывает на вероятность язвенной болезни. В этих случаях нередко субъективное ощущение болей бывает более резко выражено, чем болезненность при пальпации. При наличии локальной болезненности больные язвенной болезнью часто Отмечают иррадиацию болей в спину на уровне XII грудного позвонка. При наличии в желудке жидкости в достаточном количестве (не менее 400— 500 мл) можно, используя метод толчкообразной пальпации (су- куссии), получить шум плеска, линия которого укажет на нижнюю границу желудка.
Для объективного подтверждения болевого синдрома, обнаруженного при пальпации и связанного с заболеваниями желудка, имеют значение зоны гиперестезии Геда — Захарьина. Для желудка эта зона соответствует области девятого — одиннадцатого межре- берья справа. При осторожном покалывании этой области больные с заболеваниями желудка ощущают значительно большую болезненность, чем в других областях.