Архив рубрики «Органические заболивания»

Лечение рака пищевода (часть ІІ)

В последнее время предложено и при низкой локализации рака ликвидировать грудной отдел пищевода демукозацией без торако- томии (П. Н. Напалков), что позволяет избежать внутригрудную часть операции Торека.
К сожалению, более 50% больных раком пищевода поступают в хирургические стационары в «нерезектабельном» состоянии. Несмотря на это, нельзя отказывать и им в оказании хирургической, но уже паллиативной помощи.
Обычно к таким паллиативным операциям относят наложение пищеприемного свища в виде гастростомы (преимущественно) или еюностомы (реже, в случаях ракового поражения и стенки желудка). Однако следует сказать, что операции этого типа редко хоть сколько- нибудь облегчают участь больных. В условиях кахексии и алиментарного истощения гастростома, тем более еюностома, быстро разваливается, начинается подтекание разъедающих соков и жестокое изъязвление кожи и прочих слоев брюшной стенки, вследствие чего с мучениями такие больные погибают еще быстрее. Не Случайно поэтому многие хирурги воздерживаются от наложения стомы у таких больных и предпочитают оказывать им посильную помощь посредством организации парентерального питания. Этот паллиатив, однако, мало удлиняет жизнь таких обреченных пациентов. В силу этого давно уже хирурги стали пытаться создать возможность полноценного нйтания для этих больных более гуманным и эффективным способом. С этой целью С. П. Федоров предложил в свое время накладывать внутригрудной обходной и паллиативный (не трогая опухоли) эзофагогастральный (или еюнальный) анастомоз^ располагая его выше опухоли, Коль скоро удается наладить полноценное питание, а наложение обходного анастомоза весьма этому способствует, больные эти начинают чувствовать себя много лучше и срок жизни их отчетливо удлиняется.


Заслуживает большего внимания предложение интубировать суженный опухолью отдел пищевода ареактивной полиэтиленовой трубкой и таким образом реканализировать пищевод (И. М. Бородин, А. У. Краснер). В зависимости от расположения опухоли, степени стеноза и ряда клинических особенностей рекана- лизация может быть осуществлена: 1) через эзофагоскоп; 2) путем интраторакальной эзофаготомии и 3) ретроградно путем лапаро- и гастротомии. Последняя наиболее безопасна, так как ;интубация сверху грозит перфорацией в средостение. Главным условием успеха метода является циркулярность стеноза. Без нее реканализирующая трубка легко проскальзывает в желудок и возникает рецидив не,- проходимости пищевода. Возможны в последующем периодиче’сйие закупорки трубки плотным пищевым комком, но это осложнение легко устранимо. Обречены на неуспех попытки реканализации пищевода при локализации опухоли близко к гипофаринксу. Тогда верхний конец трубки раздражает гортань, й это непереносимо для больных и опасно в смысле возникновения аспирационной гнилостной пневмонии. Противопоказанием-является и паралич п. recurrens.
Во всех остальных случаях получается подкупающий паллиативный успех, так как больные с радостью начинают питаться. Лишь при энергичных внутримедиастинальных пенетрациях опухоли интубационная трубка вызывает боли в спине. Без этого больные получают истинное облегчение, и конец жизни их оказывается существенным образом скрашенным. В конечном счете они все же погибают, но, как мы убедились, срок их жизни удлиняется в среднем на удвоенное число месяцев. Нельзя забывать, что при наличии установленной в пораженном пищеводе реканализирующей трубки становится возможным местное радиационнотерапевтическое воздействие на опухоль, а в условиях реорганизованного полноценного питания теле-радиотерапия и общая химиотерапия получают возможность стать более эффективными.
Нехирургические методы лечения больных раком пищевода до последнего времени считались безнадежными. Успехи последних лет в сфере радиологии и химиотерапии заставляют надеяться, что можно в какой-то степени не ограничиваться лишь оперативно- хирургическими, а пользоваться комплексным методом лечения больных раком пищевода. Что же касается лучевой терапии, следует отметить, что раки пищевода являются опухолями, к сожалению, весьма устойчивыми по отношению к ней. Поэтому простая линейная проникающая рентгенотерапия даже в больших дозах оказывается мало успешной. Большие надежды возлагаются на так называемую циклотерапию, при которой при вращении облучаемого пациента вокруг вертикальной оси удается более мощно воздействовать на опухоль. Однако и сегодня перспективы лучевой терапии рака пищевода остаются весьма неясными. Некоторые надежды увеличиваются с включением в комплексное лечение локальной кюри-терапии, становящейся возможной при реканализации раковопораженного пищевода. Однако здесь опыт еще совершенно недостаточен. Без этого, по данным Nielsen, в результате циклорентгенотерапии стало удаваться получать к 1945 г. удлинение яшзни на 1 год у 25% леченых больных и более 2 лет в 15%. Вместе с тем опасности лучевой болезни ограничивают возможность радиотерапии. Она оказывается успешнее при сочетании с радикальной операцией, если последняя удалась.