Рак пищевода

Среди всех раковых заболеваний людей на долю рака пищевода приходится около 5%. Он является болезнью преимущественно мужчин в среднем возрасте. В некоторых странах частота его особенно велика.
В развитии рака пищевода имеют значение пищевые факторы и злоупотребление горячей пищей. Злоупотребление алкоголем и
табаком также способствует более частому развитию рака пищевода. Несомненным предраком являются дивертикулы, мегаэзофагия, его пептическая язва, старые рубцы на месте ожогов пищевода в прошлом и др.
Чаще всего в пищеводе бывает плоскоклеточный рак, нередко ороговевающий. Обычно это первичный рак. Аденокарцинома возникает преимущественно в нижней трети пищевода и часто является вторичным поражением пищевода вследствие распространения на пищевод рака желудка.
В различных отделах пищевода рак развивается примерно с равной частотой. В хирургических целях полезно различать рак шейного или шейно-грудного отдела пищевода (15%), рак среднегрудного отдела (35%), рак нижнего отдела пищевода (50%).
Метастазы рака пищевода устремляются и на шею, и в зону сосудов верхней конечности, и в различные отделы грудной клетки в целом, и в органы брюшной полости, среди которых очень важна тенденция рака пищевода, расположенного ниже корня легких, к метастазированию в лимфатические узлы у корня a. gastricae sin. и в вещество pancreas.
Симптоматика. Основными симптомами рака пищевода являются дисфагия, боль и исхудание. Выявляются они далеко не одновременно и часто далеко не рано. Поэтому распознавание рака пищевода только по наличию указанных признаков сплошь и рядом оказывается запоздалым. В силу этого среди больных, поступающих в стационар по поводу распознанного рака пищевода, оказывается очень мало таких, у которых удается осуществить радикальную операцию.
Наиболее постоянным и важным симптомом является изменение общего состояния больного в сочетании с прогрессирующей потерей веса и похуданием. В основе последнего лежит не столько влияние на организм самой опухоли, сколько алиментарной дистрофии. Похудание нарастает по мере усиления дисфагии; конечно, позже начинает сказываться и раковая кахексия — интоксикация.

opuhol-pishhevoda

Боль при раке пищевода весьма непостоянна. Лишь в 10% случаев боли занимают видное место в начальной симптоматике рака пищевода; в глубоко запущенном периоде болезни боли, в частности спинные, принимают резко выраженный характер. Обычной их локализацией оказывается загрудинное пространство с иррадиацией в спину. Нередко болевой симптом путают со стенокардией. Это также дает повод к запоздалой диагностике. Ошибка моятет быть подкреплена ЭКГ-жартиной. Чтобы ее избежать, следует прибегать к ранней рентгенографии и при возможности к эзофагоскопии.

Самым убедительным симптомом рака пищевода является дисфагия. Она встречается в 90% всех его случаев. Отсутствие ее чаще зависит от того, что в отдельных случаях раковая опухоль занимает лишь ограниченную часть стенки пищевода и не является циркулярной. Сначала дисфагия бывает перемежающейся, позже она становится постоянной. По мере развития рака наступает и полная непроходимость пищевода, афагия. Она бывает обусловлена или полным опухолевым сдавленней просвета органа, и тогда она надвигается как бы постепенно, или возникает внезапно, когда в узком пищеводе, до того проходимом, неожиданно «заклинивается» плотный кусок пищи.
Несмотря на то, что дисфагия встречается в 90% случаев, раннее распознавание рака пищевода продолжает оставаться редким (30— 35%). Причиной является то, что картина дисфагии изменчива и очень часто дисфагия бывает выраженной своеобразно и неполно. Необходимо иметь в виду 3 стадии развития картины раковой дисфагии: 1) дисфагия. эпизодическая; 2) дисфагия стабилизированная и прогрессивно нарастающая; 3) дисфагия регрессирующая.
Последняя стадия весьма коварна. Она дает повод к ошибочному успокоению врача и больного. Огорчение вызывает лишь то, что, несмотря на регресс дисфагии и мысли о благоприятном повороте дела, появляются осложнения, мимо которых нельзя пройти без внимания, чтобы не понять, что на самом деле речь идет о запущенном периоде рака. В этом отношении первым тревожным сигналом является изменение голоса. Затем присоединяются явления диспепсии, регургитация, дурной запах изо рта, пищевые рвоты, понос. Все это заставляет убедиться в том, что регресс дисфагии был обусловлен лишь распадом усиленно разрастающейся опухоли пищевода.
Есть основание считать, что скрытый период уже существующей опухоли пищевода до дисфагии тянется не менее 6 месяцев. На появление признаков безусловно влияют форма опухоли (узел, инфильтрат, язва), тип ее роста, локализация, захват ею всей окружности или лишь части стенки пищевода. Изъязвляющийся рак быстрее проявляется дисфйгией. Симптоматика весьма зависит от расположения опухоли. Van cler Stricht рекомендует иметь в виду, что при шейном и верхнегрудном расположении опухоли особенно выражены дисфагия и регургитация тотчас после принятия пищи; характерны изменения голоса и надрывные покашливания; нередка примесь крови в рвотных массах.
При нижнегрудном расположении опухоли симптомы приобретают более выраженный «желудочный» характер; только что отмеченные чисто «пищеводные явления» возникают позже, уже под влиянием метастазов в средостение.
Диагноз. Для своевременной диагностики рака пищевода нельзя ограничиваться лишь выявлением перечисленных общеклинических признаков. В стадиях болезни, выгодных для успешной операции, они оказываются очень изменчивыми, склонными на время ослабевать и исчезать. Их часто принимают за те или иные динамические расстройства пищевода, спазмы; пытаются их устранить и теряют драгоценное время подчас вплоть до появления признаков уже запущенного рака. Между тем пользование целенаправленными специальными методами исследования позволяет легко и рано распознать рак пищевода. Ключом к решению задачи является выработка рефлекса у врачей осуществлять у каждого пациента в возрасте за 40 лет, предъявляющего те или иные малейшие непорядки глотания пищи, особенно если они сочетаются с загрудинными ощущениями, по крайней мере 2 обязательных исследования: рентгеновское и эндоскопическое.
Эндоскопическая диагностика для рака пищевода более важна, чем рентгеновское исследование. Помимо визуального выявления начальных и подозрительных участков поражения, она позволяет применить биопсию из избирательных мест пищевода. При этом, однако, следует помнить, что биопсия может оказаться небезопасной в смысле перфорации, особенно при инфильтрирующем росте опухоли. Вместе с тем ее данные не всегда достоверны; во всяком случае надежна лишь положительная находка рака при биопсии, но отнюдь не отрицательный ее ответ.
В руках опытного исследователя-клинициста эзофагоскопия дает исключительно ценные результаты. На большом клиническом материале подтверждено, что до стадии прорастания раковой опухоли пищевода в соседние ткани она уступает легкому надавливанию тубусом эзофагоскопа, проявляя упругую смещаемость как в кранио-каудальном, так и в латеро-латеральном и дорсо-вентральном направлениях (А. У. Краснер, 1965). Исчезновение такой сменяемости следует считать весьма объективным признаком прорастания опухоли в соседние ткани, а следовательно, и переходом опухоли в «нерезектабельное» состояние. При исчезновении упругой сменяемости, выявляемой с помощью эзофагоскопии, удаление пора-женного раком пищевода обычно оказывается технически невыполнимым из-за прорастания в соседние органы заднего средостения.
На фоне высокой диагностической эффективности рентгеновского и эзофагоскопического исследования при распознавании рака пищевода эксфолиативное цитологическое исследование имеет скромное и недостоверное значение.

Комментарии запрещены.