Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода — это слепое мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом.
Первое описание «противоестественного карманообразного выпячивания пищевода принадлежит Ludlow (1764). Подробное описание клиники, симптоматики и патологоанатомической картины дивертикула пищевода сделал в 1804 г. Deguise.
В дальнейшем о дивертикулах пищевода сообщил Bell (1816), который впервые предложил хирургический метод лечения этого заболевания. Bokitansky (1840) разработал классификацию дивертикулов, выделив два вида дивертикулов: нульсионный и тракционный. Такой же классификации придерживался и Zenker (1877), который подробно описал дивертикулы шейного отдела пищевода. В честь автора эти дивертикулы носят название «ценкеровских дивертикулов». С тех пор в печати появилось много работ о дивертикулах, более значительной из них является великолепная монография Б. В. Петровского и Э. Н. Ванцяна «Дивертикулы пищевода» (1968).


Классификаций дивертикулов пищевода достаточно много. По классификации Б. В. Петровского и Э. Н. Ванцяна дивертикулы пищевода разделяются на фаринго-эзофагеальные, бифуркационные, эпифренальные и множественные: а) спаечные, б) релаксационные.
Этиология, патогенез и патологическая анатомия. В происхождении дивертикулов пищевода играют роль многие факторы. Согласно концепции Zenker (1877) дивертикулы в шейном отделе возникают в результате повышения внутри- глоточного давления и выпячивания стенки в слабом месте треугольника Laimer-Hackermann и треугольника Killian на стыке глотки и пищевода. По мнению Б. В. Петровского и Э. Н. Ванцяна, основной причиной происхождения дивертикулов шейного отдела является неполноценность соединительнотканного опорного аппарата и мышц глотки, которые могут быть врожденного и приобретенного характера. Что касается бифуркационных дивертикулов, то еще Bokitansky (1840) назвал их тракционными, возникающими вследствие воспалительно-рубцовых сращений и сморщиваний, оказывающих на ограниченном участке пищевода тракцию кнаружи.
Nissen (1958) причисляет бифуркационные дивертикулы к пульсионным, возникающим в результате усиленного давления изнутри. Другие указывают на врожденный характер возникновения бифуркационных дивертикулов вследствие нарушений эмбриогенеза. Большинство авторов считают, что в основе бифуркационных дивертикулов могут лежать все три причины и причисляют их к тракционно- пульсионным.
Эпифренальные дивертикулы, по мнению ряда авторов (Heismann, 1902; Brombart, 1956, и др.), возникают в результате слабости мышечной оболочки пищевода врожденного характера.
Спаечные дивертикулы могут возникнуть вследствие воспалительных процессов в средостении, ведущих к образованию спаек и тяжей. При этом участки стенки пищевода фиксируются и вытягиваются. По мнению Fleischner (1932), основной причиной таких процессов в средостении является туберкулез.
Релаксационные дивертикулы, по мнению Barsony (1926), являются следствием нарушения иннервации и локального расслабления стенки пищевода при одновременном повышении внутрипищеводного давления.
По строению стенка дивертикула может состоять из всех слоев пищевода или только из слизистого и подслизистого слоя, выпячивающегося через щелевидные пространства между мышечными волокнами.
Клиническая симптоматика, течение и диагноз. Клинические симптомы дивертикулов пищевода зависят от локализации и степени их развития, которые, по Lahey (1946), имеют три стадии.
При первой стадии развития фаринго-эзофагеального дивертикула отмечаются сильный сухой кахнель, глоточные парестезии и пе-ремежающаяся дисфагия.
При второй стадии в дивертикуле почти постоянно содержатся остатки пищи, слизь и воздух. Поэтому при глотании и пальпации в области дивертикула можно услышать бурлящие шумы. Вследствие застоя и разложения пищи в дивертикуле отмечается foetor ex ore. В дальнейшем возникает регургитация, которая приводит к разного рода аспирационным осложнениям.
В третьей стадии перечисленные симптомы усугубляются, дисфагия становится постоянной, в дивертикуле — постоянное скопление остатков пищи, что приводит к развитию язвенного эзофагита и нериэзофагита. Длительные воспалительные процессы приводят к папиллярным разрастаниям в слизистой оболочке дивертикула, которые могут превращаться в злокачественные опухоли.
При фаринго-эзофагеальном дивертикуле может наблюдаться асимметрия шеи с опухолевидным выпячиванием в область нижней трети левой кивательной мышцы. Надавливанием на это образование моячно уменьшить его размеры, а также услышать бульканье и шум плеска. Terracol и Sweet (1958) характеризуют фаринго-эзофагеальные дивертикулы своеобразной триадой: регургитация старой пищей, постоянное наличие в горле слизи и бурлящие шумы при надавливании на глотку.
Фаринго-эзофагеальные дивертикулы, имеющие длинную шейку и опускающиеся в грудную полость, дают симптоматику опухолей средостения с чувством давления за грудиной, застоя в венах шеи и головы, нарушением дыхания, дисфонией и синдромом Горнера.
Бифуркационные дивертикулы отличаются более бедной симптоматикой. Для них характерны дисфагия, боли за грудиной, в эпигастрии и в спине, срыгивание и отрыжка. Иногда бифуркационные дивертикулы протекают бессимптомно и оказываются рентгенологической находкой.
Эпифренальные дивертикулы могут себя проявлять разнообразными симптомами: дисфагия, боли под мечевидным отростком с иррадиацией в спину, изжога, икота, бульканье в мешке дивертикула, которое слышит сам больной.
Дивертикулы больших размеров, заполненные пищей, могут оказывать значительное давление на органы средостения и вызывать боли в области сердца и средостения по типу стенокардии, явления удушья.
Эпифреиальные дивертикулы небольших размеров могут протекать асимптомно, но это бывает реже, чем при бифуркационных.
Диагностика дивертикула пищевода основана на клинико- рентгенологических данных, где главная роль принадлежит рентгеновскому методу.
Осложнения дивертикулов пищевода довольно характерны. Наиболее частым из них является воспаление мешка —дивертикулит. Он развивается в результате длительного застоя пищи в атоничном мешке, механического и химического раздражения слизистой продуктами гниения. При этом усиливаются боли, усугубляется дисфагия, иногда поднимается температура. Воспалительные изменения слизистой дивертикула могут быть установлены рентгенологически и при эзофагоскопии.
Brombart и Sogers (1952) описали кровотечение из дивертикула. Известны такие осложнения, как перфорация мешка с развитием медиастинита и эмпиемы плевры.
Тяжелым осложнением дивертикула является возникновение эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища. Клинически это проявляется симптомами поперхивания при проглатывании жидкой и твердой пищи, что сопровождается пароксизмом кашля, при котором с кашлем могут выделяться кусочки пищи. В дальнейшем развивается бронхит, аспирационная пневмония, больные прогрессивно истощаются. При рентгеноконтрастном исследовании отмечается затекание принятого через рот контрастного вещества в трахео-бронхиальные пути. В стенке дивертикула может развиваться также полипоз и рак.
Лечение дивертикулов пищевода обычно начинается с консервативных мероприятий, направленных главным образом на пре-дупреждение или уменьшение застоя в дивертикуле, профилактику и борьбу с эзофагитом. С этой целью рекомендуется щадящая диета как в отношении консистенции, так и температуры принимаемой пищи. Прием пищи 4—5 раз в сутки, последний прием не позднее чем за 4 часа до сна. Пища должна быть теплой, не острой, хорошо прожевана, при дисфагии — жидкая и полуяшдкая. Перед приемом пищи рекомендуется проглотить 1—2 чайные ложки растительного масла, после еды 1/2—1 стакан минеральной воды. При развитии дивертикулита — щадящая диета, препараты, угнетающие желудочную секрецию, 0,1% атропин в каплях, пипольфен. Седативные сред-ства: бромистый натрий, настойка валерианового корня и др., которые, помимо седативного, оказывают спазмолитическое действие. С целью очищения мешка дивертикула Hacker рекомендовал 1 % раствор перекиси водорода с добавлением 1 капли ментола, как обволакивающее и дубящее: 10% раствор Sol. argenti nitrici по 10 капель на 1 чайную ложку 3 раза в день.
При выраженной дисфагии и истощении в желудок проводится тонкая эластичная трубка для кормления до стихания острых явле- пий. При интоксикации можно применять антибиотики. В тех случаях, где дивертикул имеет узкую шейку, вследствие чего затруднено опорожнение дивертикула и имеется сопутствующий эзофагоспазм, с известной пользой может быть использовано бужирование пищевода и устья дивертикула под контролем эзофагоскопа. Но эта процедура требует большой осторожности и высокого искусства врача- эзофагоскописта.
По мнению Б. В. Петровского и Э. Н. Ванцяна, при отсутствии общих противопоказаний хирургическое лечение следует рекомендовать: 1) при больших дивертикулах (более 2 см)’, 2) при небольших дивертикулах (менее 2 см), но с длительной задержкой в них контрастной массы; 3) при наличии дивертикулита; 4) при выраженной тяжелой клинической картине независимо от величины дивертикула; 5) при осложненных дивертикулах (эзофагобронхиальные свищи, изъязвление, кровотечение, полипоз, рак).
Основным методом хирургического лечения является иссечение дивертикула. Дефект в стенке пищевода зашивается и дополнительно укрепляется лоскутом костальной плевры или аллопластическим ма-териалом, а при эпифренальных дивертикулах — лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровскому.
Если мешок невелик, можно инвагинировать мешок несколькими П-образными швами в просвет пищевода.
Хирургический доступ определяется локализацией дивертикула: при глоточнопищеводном дивертикуле — шейный доступ, при бифуркационном — правосторонний, трансторакальный, при эпифренальном — доступ А. Г. Савиных или левосторонний трансплевральный.

Комментарии запрещены.